Сокращенная форма подачи заявки на TUE

Фамилия:…………………………………..                     Имя:……………………………………………………

Пол муж./жен. (нужное подчеркнуть)

Адрес:…………………………………………………………………………………………................................

Город:……………………………. Страна:………………………………….. Индекс:………………………….

Дата рождения: (день/месяц/год):……………..

Раб. тел.:………………………….  Дом. тел.:………………..…………….Моб. тел.:………………………...

E-mail:…………………………………………………….Факс:……………………….........................................

Вид спорта:…………………………………… Дисциплина/амплуа:……………………………………………

Национальная спортивная организация:……………………………………………………………………….

Для спортсменов с ограниченными физическими возможностями указать вид

инвалидности………………………………………………………………………………………………………..

Имя, квалификация и медицинская специальность: ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………..

Адрес:……………………………………………………………………………………………...........................

……………………………………………………..E-mail:…………………………………………………………

Раб. тел.:………………………………………….Дом. тел.:…………………………………………………….

Моб. тел.:…………………………………………Факс:………………………………………………………….

Диагноз: ………………………………………………………………………………………….

Данные проведенных исследований/анализов: ………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

Запрещенная субстанция (-ии)

Дозировка

Способ применения

Частота применения

Предположительная продолжительность курса применения

Я, ……………………………………………………. подтверждаю, что вышеупомянутая
субстанция (-ии) для вышеназванного спортсмена применялась/применяется для
надлежащего лечения вышеназванного заболевания. Я также подтверждаю, что использование
альтернативных медикаментов, не входящих в запрещенный список, не может принести
удовлетворительных результатов при лечении вышеназванного заболевания.

Причины:………………………………………………………………………………………………………………

Подпись врача: …………………………………………….. Дата: ……………………………………………..

Я,………………………………………………………подтверждаю точность информации, изложенной в пункте 1, и обращаюсь за разрешением на использование субстанции из запрещенного списка ВАДА. Я согласен на передачу информации о своем здоровье в антидопинговую организацию, а также в ВАДА и Комитет ВАДА по терапевтическому использованию (КТИ) в соответствии с положениями Всемирного антидопингового Кодекса. Я понимаю, что если я откажусь предоставлять информацию о состоянии своего здоровья в антидопинговую организацию, ВАДА или КТИ ВАДА, я должен письменно уведомить своего врача об этом факте.

Подпись спортсмена:…………………………………………………… Дата:………..................................

Подпись родителя или опекуна: …………………………………….. Дата: ……………………………….
(если спортсмен несовершеннолетний или с ограниченными физическими возможностями, не позволяющими ему поставить подпись собственноручно, родитель или опекун должны подписаться вместе с ним или от его имени)